Имплантация при неправильном прикусе без ортодонтии: когда можно, а когда сначала выравнивать

Неправильный прикус сам по себе не означает, что имплантацию делать нельзя. Но и обратное тоже неверно: поставить имплант без предварительного выравнивания можно не всегда. Решение зависит не от одного названия прикуса, а от того, хватает ли места под имплантат, можно ли поставить его в правильную позицию, будет ли на него избыточная нагрузка и удастся ли сделать устойчивую коронку без перегрузки. Именно поэтому такие случаи требуют совместного планирования у хирурга-имплантолога, ортопеда и при необходимости у врача-ортодонта.

Имплант должен стоять не просто «в кости», а в таком положении, чтобы на него правильно приходилась жевательная нагрузка и чтобы будущая коронка не мешала смыканию зубов. При выраженном нарушении прикуса проблема часто не в самом отсутствии зуба, а в том, что соседние зубы наклонены, промежуток уменьшен, зубы-антагонисты выдвинулись, а нагрузка распределяется неравномерно. В таких условиях даже технически установленный имплант может работать хуже и давать больше осложнений.

Нагрузка на импланты изучена хорошо, но есть важный нюанс. В обзорах отмечается, что прямая причинно-следственная связь между любой перегрузкой и потерей кости вокруг импланта у людей доказана не во всех ситуациях. При этом клинически избыточные контакты, вредные привычки сжатия зубов и неблагоприятная схема нагрузки связаны с поломками конструкции, раскручиванием винтов и ростом риска неудачи. Поэтому в реальной практике врачи стараются не спорить с физикой и заранее убирать факторы перегрузки.

Обычно это возможно, если выполнены сразу несколько условий.

1. Есть достаточно места для импланта и коронки
Для имплантации нужен не просто видимый промежуток между коронками. Важно, чтобы корни соседних зубов тоже стояли правильно и не мешали безопасному размещению импланта. Если пространство сохранено, зубы рядом не наклонены, а врач может поставить имплант в протезно правильную позицию, предварительное выравнивание может не понадобиться.

2. Нарушение прикуса умеренное и не создает явной перегрузки
Если отклонение небольшое, жевательные контакты стабильны, нет травмирующих преждевременных контактов, а будущую коронку можно вывести в правильное смыкание, имплантация нередко проводится сразу. Это чаще бывает при локальном отсутствии зуба у взрослого пациента со в целом устойчивым прикусом.

3. Положение соседних зубов позволяет сделать правильную конструкцию
Бывает, что прикус в целом неидеален, но в области отсутствующего зуба анатомические условия хорошие. Тогда врач может поставить имплант и изготовить коронку без чрезмерного наклона, длинной «нависающей» формы или опасных боковых нагрузок.

4. Рост челюстей завершен
У молодых пациентов это особенно важно. Имплант после приживления ведет себя как анкилозированная опора, то есть не участвует в естественных возрастных перемещениях зубов и челюстей. Поэтому при продолжающемся росте есть риск, что со временем он окажется ниже соседних зубов по уровню. По этой причине имплантацию не рекомендуют делать до завершения скелетного роста.

Есть ситуации, в которых ортодонтия перед имплантацией не желательна, а действительно нужна.

• Места под имплант недостаточно

Если промежуток узкий, соседние зубы наклонены, а корни расположены слишком близко, имплант нельзя поставить безопасно и правильно. В таких случаях сначала создают нужное пространство и выравнивают положение соседних зубов. Это один из самых частых поводов для предварительного ортодонтического лечения.

• Будущий имплант пришлось бы ставить в неправильную позицию

Если без выравнивания врач вынужден сместить имплант, наклонить его или сделать неудобную по форме коронку, риск осложнений выше. Ошибки позиционирования относятся к важным причинам неудовлетворительного результата имплантологического лечения.

• Есть выраженная перегрузка из-за смыкания зубов

При глубоком травмирующем перекрытии, перекрестном смыкании, сильной скученности, смещении нижней челюсти, выраженном стирании зубов или ночном скрежетании врач может сначала рекомендовать исправление прикуса или хотя бы его частичную коррекцию. Это нужно, чтобы будущий имплант не оказался под постоянным избыточным давлением. Брксизм рассматривается как вероятный фактор риска механических осложнений и более высокой частоты потери имплантов.

• Зубы и десна нужно подготовить к правильной эстетике

В зоне улыбки важна не только функция, но и внешний вид. Если оси соседних зубов нарушены, десневой контур несимметричен, а пространство под будущую коронку распределено неправильно, сначала выравнивают зубы. Это помогает получить более естественный результат после имплантации.

• Пациент еще растет

У подростков и молодых пациентов с незавершенным ростом сначала решают вопрос сроков лечения, ортодонтической подготовки и временного замещения дефекта. Постоянный имплант в такой период часто откладывают.

Отдельного внимания требуют пациенты с выраженным ночным скрежетанием, сильным стиранием зубов, привычкой сжимать челюсти, отсутствием нескольких боковых зубов и сниженной высотой прикуса. В таких ситуациях даже при возможности установить имплант врач обычно подробно оценивает схему нагрузки и заранее продумывает защиту конструкции.

С осторожностью подходят и к случаям, где нужно восстанавливать передние зубы в эстетически значимой зоне. Здесь особенно важно, чтобы место под имплант было не только по ширине коронок, но и по положению корней, уровню кости и контуру десны.

Перед ответом на вопрос «можно ли без ортодонтии» врач оценивает не один снимок, а всю клиническую картину:

• как смыкаются зубы;
• хватает ли места между соседними зубами и их корнями;
• есть ли наклон зубов в области дефекта;
• не выдвинулся ли зуб сверху или снизу в пустой промежуток;
• нет ли признаков перегрузки, стирания, скрежетания;
• достаточно ли кости и мягких тканей;
• завершен ли рост челюстей;
• можно ли сделать коронку правильной формы и высоты.

Часто именно после такой диагностики становится ясно, что пациенту не нужно полное длительное выравнивание. Иногда достаточно частичной ортодонтической подготовки только в одной зоне. А в некоторых случаях можно обойтись вовсе без нее. Это важный момент: ортодонтия перед имплантацией не всегда означает долгие годы лечения. Нередко речь идет о точечной подготовке места под имплант. Такая междисциплинарная тактика описывается в обзорах как полезная и нередко необходимая.

Обычно сначала планируют прикус и положение зубов, а уже потом ставят постоянный имплант. Причина проста: имплант после приживления не перемещается так, как перемещаются зубы при ортодонтическом лечении. Поэтому если поставить его слишком рано, он может мешать дальнейшему выравниванию или сам оказаться в неудачном положении относительно уже выровненного зубного ряда.

Возможные проблемы довольно типичны: имплант приходится ставить не в идеальной позиции, коронка получается слишком узкой или, наоборот, чрезмерно широкой, нагрузка идет не по оси, чаще появляются сколы, раскручивание винта, поломки деталей, дискомфорт при жевании и сложности с гигиеной. Не каждая такая ситуация обязательно закончится потерей импланта, но риск технических и функциональных проблем возрастает.

Можно без ортодонтии, если места достаточно, корни соседних зубов не мешают, положение импланта будет правильным, смыкание стабильное, выраженной перегрузки нет, а рост челюстей завершен.

Сначала выравнивать, если места мало, зубы наклонены, корни стоят слишком близко, есть травмирующее смыкание, заметная перегрузка, выраженный скрежетание зубами, эстетически сложная зона улыбки или продолжающийся рост челюстей.